allergy3

אלרגיה ואי סבילות למזון

שם הכותב/ת: דר’ אדוארד הול, דר’ ריצ’ארד הארווי

צילום:מערכת חיות הבית

מתוך: Vet FOCUS Vol. 19

הקדמה

תגובת יתר למזון או רגישות למזון הינם מושגים רחבים, המתייחסים לכל אותם מקרים בהם מתרחשת תגובה פזיולוגית או קלינית כתוצאה מצריכת מזון מסוג מסויים. הסימנים עשויים להצביע על שתי תופעות שונות: תגובה אימונולוגית (חיסונית), כלומר אלרגיה לכל דבר, או תגובה כימית כתוצאה מרעילות, כלומר אי-סבילות. ברובם המכריע של המקרים קשה מאוד להבדיל בין שתי התופעות, והמטפלים נוטים להתייחס לשתיהן תחת הכותרת “רגישות למזון”, למרות ההבדל המשמעותי שקיים ביניהן.

נקודות מפתח

אלרגיה למזון ואי-סבילות למזון יציגו סימנים קלינים דומים

האיבחון ייעשה ע”י נוהל “שלילה – אתגר – הצלה” (במקור: Exclusion – Challenge – Rescue)

אבחון ע”י סרולוגיה (בדיקת נסיוב הדם ומרכיביו) אינו
מהיימן דיו

הטיפול יעשה ע”י תזונה מוגבלת, ללא הרכיבים החשודים, או ע”י מזון שעבר הידרוליזה

מקובל לחשוב כי רק מולקולות מורכבות, כמו גליקופרוטאינים גדולים, מחוללות תגובה אלרגית. לדוגמה, אצל בני האדם אובחנו כבר גורמים רבים כמחוללי אלרגיה. לעומת זאת, פרסומים רבים בספרות הוטרינרית נכשלו בזיהוי המרכיבים התזונתיים המזיקים, ולא התבצעה עבודה לזיהויים ברמה המולקולרית באופן רציני. למצער, הדבר משקף במידה רבה את חוסר חשיבותה היחסי של המחלה. כמו כן, בבני אדם אלרגיה למזון הינה במקרים רבים תורשתית, משפיעה בעיקר על ילדים ובוגרים צעירים, ועשויה אף לגרום למוות. ברפואה הוטרינרית לא זוהה גורם תורשתי לאלרגיה, אין נטייה לאלרגיה הקשורה לגיל, ולרוב האלרגיה תבוא לידי ביטוי בבעיות עיכול כרוניות או בעיות עור. לכן, בספרות הרפואית הרלוונטית לאדם ניתן למצוא חומר רב לאין שיעור מאשר בספרות הוטרינרית, והספרות הוטרינרית הרלוונטית לנושא אינה מוכרת להרבה וטרינרים.

במאמר מוסגר, רגישות לגלוטן הוכחה בכלבי אייריש סטר, אך לא הודגם לה מכניזם אלרגי.

היבטים קליניים

מידת השכיחות של רגישות למזון ברפואה וטרינרית הינה נושא שנוי במחלוקת, והינה קשה להגדרה. לדוגמה, בעלי חיות מחמד רבים יניחו כי בעיות העיכול מהן סובלת החיה נובעות מהמזון, ולכן יחליפו אותו. אם בזאת הבעיה נפתרה, המקרה לעולם לא ייכנס לרשומות הוטרינריות, ולמראית עין יראה שהתופעה פחות שכיחה מאשר במציאות. ואכן, בסקירות שנעשו לאחרונה על אלרגיה למזון בחתולים ובכלבים לא נמצא מידע המצביע על בעיות עיכול המיוחסות לאלרגיה למזון. מצד שני, כאשר מופיעים סימנים על עור בעל החיים, בעליהם גם יעשו את ההקשר וגם יפנו לקבלת טיפול, כך שתמונת המצב לגבי שכיחות התופעה במקרים אלו הינה קרובה יותר למציאות. רוב החוקרים מסכימים כי אלרגיה למזון עם סימנים דרמטולוגיים הינה נפוצה פחות מרגישות אטופית או כתוצאה מטפילים, אך עדין נפוצה יותר מאשר אלרגיה לתרופות או אלרגיה הנובעת ממגע עם חומרים חיצוניים. כך שכנראה מדובר על 1%-10% מסך כל המקרים. למרות הטענה כי גזעים מסויימים (לברדור רטריבר, שר פיי, בוקסר ורועה גרמני) נמצאים בסיכון גבוה יותר מגזעים אחרים, אין נתונים סטטיסטים התומכים בטענה זו. כמו כן אין נתונים המצביעים על נטייה מוגברת למין מסויים.

אלרגיה למזון יכולה להופיע בכלבים בכל גיל, כאשר בחלק גדול מהמקרים הסימנים יכולים להופיע כבר במהלך שנת החיים הראשונה. יש להניח כי אצל כלבים צעירים המזון המזיק אינו נצרך במשך תקופה ארוכה, אך ישנן עדויות למקרים בהם מזון זה נצרך במשך כשנתיים לפני הופעת הסימנים הקליניים הראשונים. לאחר שינוי סוג המזון, הסימנים הקלינים לא הופיעו עוד. במקרים של אלרגיה למזון בחתולים שנחקרו ניתן לראות ממצאים דומים.

סימנים דרמטולוגיים – מקרים אופיינים וחריגים

ברוב המקרים, הסימן הראשון הוא גירוד. הוא יכול לנוע בין גירוד מתון ומזדמן, לבין גירוד אגרסיבי ותכוף, מקומי או מפושט (תמונות 1 ו-2). במקרים בודדים יופיעו גם נגעי עור משניים כמו יבלות, אך בדרך כלל רוב הנזק נגרם כתוצאה מפציעה עצמית של החיה המתגרדת, והזיהום הנלווה לכך (תמונה 3). אריתמה (אדמנת), קשקשת, היפרפיגמנטציה, פריחה והתקרחות – כל אלו עשויים להופיע גם הם. המקום בו יופיעו הסימנים אינו קבוע.

בהעדר סימנים אחרים של מחלת עור, עשויה להופיע גם דלקת האוזן החיצונית, חד צדדית או דו-צדדית. פיודרמה (דלקת חיידקית של העור) שטחית חוזרת יכולה להיות גם היא ביטוי של אלרגיה למזון או אי-סבילות למזון, אם כי מדובר במקרים נדירים יותר.

בחתולים הממצאים השכיחים ביותר לתגובה שלילית למזון יהיו גירוד, הופעת גלדים על פני העור (העור הופך קרני) ופצעים כתוצאה מהגירוד.  סימנים דרמטולוגים נוספים יכולים להיות קשקשת מקומית או מפושטת, דרמטיטיס מילארי (“חררה”), התקרחות מקומית או מפוזרת, גרנולומה (גידול הנובע מפציעה, זיהום כרוני או דלקת) ומחלות אוזניים.

סימנים בתהליך העיכול

הפרעות בתהליך העיכול כתוצאה מרגישות למזון יכולות להופיע בכל גזע, מין או גיל, ללא נטייה מיוחדת לאף אחד מאלו. הסימנים יכולים להופיע בכל אחד משלבי תהליך העיכול (תמונה 4). הקאות הן ביטוי פחות נפוץ לבעיה. לרוב יופיעו בורבוריגמוס (תנועתיות מוגברת וקולנית של המעי), שינוי בצואה, אנטריטיס (דלקת של המעי הדק) או קוליטיס. מטבע הדברים, החשד יתעורר רק כאשר בעל החיים יציג סימנים כרוניים מתמשכים. כבר הועלתה השערה בעבר כי אלרגיה או אי-סבילות למזון גורמות למחלות מעי דלקתיות.

תהליך האיבחון

בשלב הראשון (“שלילה”), מוצאים מהמזון כל הרכיבים העשויים להיות בעייתיים, ובעל החיים עובר לתזונה מוגבלת ביותר, המורכבת מרכיבים אליהם הוא לא נחשף בעבר. בשלב השני (“אתגר”) מחזירים את המזון המקורי ומבצעים מעקב אחרי הסימנים הקלינים המופיעים. לבסוף, חוזרים אל התזונה המוגבלת (“הצלה”) ועוקבים אחר תהליך ההחלמה.

אין הוכחות לכך שבדיקות סרולוגיות יועילו בתהליך האיבחון. מבדקי ELISA (בדיקה לזיהוי נוכחות וירוסים) או RAST (בדיקה לזיהוי גורמים מעוררי אלרגיה) נמצאו כבעלות רגישות נמוכה למדי בנסיונות לאיתור תגובה חיובית אמיתית כתוצאה מגירוי תזונתי בבעלי חיים. רוב המחקרים מצביעים על כך שבעל החיים יגלה רגישות לרכיב אחד או למספר מצומצם מאוד של רכיבים. ועם זאת בדיקות במעבדה מראות טייטרים גבוהים של IgG או IgE (סוגי נוגדנים) למספר גדול של רכיבים תזונתיים ובכך מקשות לקבוע האם הטייטר המוגבה נובע מרגישות או רק מחשיפה. בעיה נוספת של בדיקות אלו היא יכולתם להעריך רק טייטר של נוגדנים. אם הרגישות נובעת מסיבה כימית, אנזימטית או רעלנית – אין לבדיקה זו כל ערך. בדיקת הרקמות והתאים בעור או דגימות מהמעי יכולות להעלות ממצאים של דלקת, יחד עם תגובה אלרגית או חיסונית. עם זאת, גם כאן אין מדובר באבחנה סופית ולא ניתן לזהות את הגורם הפוגע. יש לזכור כי גם אם יעלו בבדיקות רמזים לגורם זה, עדיין יש לעבור את שלב האיבחון התזונתי ובעזרתו לזהות מהו אותו גורם.

בחירת תזונה מתאימה

רובן המכריע של חיות המחמד ניזונות ממזון תעשייתי מוכן, לפחות כחלק מהתזונה היומית שלהן. מתווספים לכך מקורות מזון אחרים כמו שאריות, חטיפים, אוכל שהוכן בבית ומזון אקראי, הכולל גם טרף, שנצרך בצורה לא מבוקרת. תזונה זו מקשה מאוד על איתור גורמים אלרגניים. תזונה ע”י מרכיבים מוגדרים מראש (אורז וברווז למשל) יכולה להוביל על דרך המיקרה לגילוי הגורם. תיאורטית, ניתן להשתמש בבדיקות שתוארו לעיל כדי למצוא רכיבים חשודים ומהם להימנע. עם זאת נוכחות של נוגדנים בדם הינה שונה מזיהוי אלרגיה ספציפית לסוג מזון. יתר על כן, העלויות של בדיקות אלו דומות מאוד לעלויות של הזנה במזון שעבר הידרוליזה למשך 6 שבועות.

בנוסף לבעיה של זיהוי האלרגן, קיים גם סיכון של חוסר תזונתי. תזונה המבוססת בלעדית על תוצרת המטבח הביתי תהיה לרוב לוקה בחסר בערכי חלבון, סידן, חומצות שומן מסוג EPA, ויטמינים ומיקרונוטריינטים אחרים. כמובן שניתן למנוע מצב זה ע”י שימוש בתוספי מזון ובניית תפריט מאוזן יותר. אולם תהליך הכנת המזון גוזל זמן רב וגם מותיר את השאלה האם המזון מכיל רכיבים אלרגניים בעינה. לרוב מרכיבי המזון הבסיסיים (חלבונים, ליפופרוטאין, גליקופרוטאין וליפוסכרידים) יש פוטנציאל אלרגי. בהנחה כי רובם המכריע של בעלי החיים שאובחנו כסובלים מרגישות למזון ניזונו ממזון תעשייתי, ניתן להסיק כי הגורמים העיקריים הם גליקופרוטאינים (תרכובות של חלבונים ופחמימות) מסיסים במים ועמידים בפני חום, חומציות ואנזימי עיכול. בדרך כלל מדובר על מולקולות בגודל בטווח מסוים (14-40kDa), אם כי גם מולקולות קטנות יותר או גדולות יותר עלולות גם הן לגרות את מערכת החיסון. חלבונים שאינם מתעכלים או שמתעכלים באופן חלקי הינם בעלי פוטנציאל גדול יותר לחולל תגובה אימונוגנית מאשר חלבונים בעלי נעכלות גבוהה. אלו הופכים בתהליך העיכול לחומצות אמינו חופשיות ולפפטידים קטנים, שלהם פוטנציאל נמוך בהרבה לגרימת תגובה אלרגית.

הזנה במזון מרכיבים שעברו הידרוליזה תעקוף את שני הסיבוכים הללו. בתהליך ההידרוליזה מולקולת החלבון מוקטנת אל מתחת לרמה המפעילה את המערכת החיסונית.

משך הזמן הדרוש לתזונה מוגבלת

מחקר אחד על 51 כלבים עם פוטנציאל לאלרגיה למזון מצא, כי רק 25.5% הגיבו לאחר 3 שבועות, 33.3% תוך 4-6 שבועות, 23.5% תוך 6-7 שבועות ו-7.6% תוך 8-10 שבועות. כדי לשלול אלרגיה למזון, מומלץ לעבור לתזונה מוגבלת למשך 6 שבועות.

פרשנות

אם חל שיפור, כלומר הופחתו הסימנים הקלינים או שנדרשת הפחתה במינון הסטרואידים הנדרשים לטיפול בסימנים אלו, ולאחר חזרה לתזונה המקורית נצפתה היתדרדרות תוך 2-10 ימים, יש לעבור לתזונה מוגבלת באופן קבוע. רצף זה של שיפור, היתדרדרות ושוב שיפור, (בהנחה שגורמים חיצוניים כמו שינויים עונתיים או אחרים, העלולים לגרום לגירוי – נשללו) יוביל לאיבחון רגישות למזון.

יש לבצע את התהליך גם כדי לזהות את הגורמים המסכנים וגם את הרכיבים הבטוחים לשימוש. עם זאת, ניתן להבין את בעלי חיות המחמד, שימצאו את התהליך קשה לביצוע, ויעדיפו להעביר את בעל החיים למזון שעבר הידרוליזה באופן גורף, על בסיס קבוע.

יש לתת את הדעת על כך שההטבה הנובעת כתוצאה ממעבר למזון שעבר תהליך הידרוליזה אינה מצביעה בהכרח על כך שבעל החיים סבל מרגישות למזון. מזון זה הינו בעל רמת נעכלות גבוהה ביותר (עד 88% לרכיבים היבשים ו-92% לחלבון). מזון זה מקל מאוד על כל שלבי תהליך העיכול, הספיגה הינה מיטבית וכמות הפסולת המצטברת במעי הגס הינה מינימלית. הכמות הקטנה של הפסולת מפחיתה את תופעות הלוואי של פעילות חיידקית במעי ותצמצם תופעות כמו שלשול, דלקת של רירית המעי או תגובות חריגות אחרות. דבר זה מסביר את הצלחת סוג זה של תזונה בטיפול בדלקות מעי בכלבים.

בניסוי שנערך קיבלו 8 כלבים שאובחנו כסובלים מדלקת המעי הגס חלבון ממקור סויה שעבר הידרוליזה. לאחר 4 שבועות ניצפה שיפור אצל כל הכלבים במצב הצואה, אצל 6 נצפה שיפור בתנועתיות המעי ואצל 2 נצפתה הטבה במצב הדלקת ברירית המעי.

בעיות וסיבוכים

לכאורה, אם מעבר לתזונה מוגבלת אינו מוביל לשיפור, כנראה שבעל החיים אינו סובל מאי-סבילות או מאלרגיה. עם זאת במקרים מסויימים ניצפית הטבה רק לאחר 12 שבועות. יש להקפיד ולמנוע מבעל החיים מלצרוך כל מזון אחר מלבד המזון הניתן לו. במקרים בהם נצפית הטבה חלקית ניתן להסיק מסקנות ע”י הערכה אובייקטיבית (פחות סטרואידים נדרשים כדי לטפל בגירוד) או סובייקטיבית (בעל החיים נראה טוב יותר, מצב רוחו השתפר, חל שיפור במצב הצואה והוא מתגרד פחות), והסיבות לסימנים שעדיין מופיעים הן: א. לבעל החיים יש גם רגישות למזון וגם מחלה נוספת (לרוב אטופיה) ויש להמשיך ולחקור את המקרה, ב. בתזונה הבסיסית של הכלב יש רכיבים מעכבי דלקת, כמו חומצות שומן מסוג EPA, המדכאים את הופעתם של חלק מהסימנים.

מסקנות

אלרגיה למזון אינה דבר שכיח, אך במרבית המקרים שלילה ודאית שלה הינה חלק חשוב בתהליך האיבחון.

לקריאת המחקר המלא ולרפרנטים:

http://www.ivis.org/journals/vetfocus/19_1/en/5.pdf

כתבות נוספות

להורדת המגזין בגרסת Pdf